martes, 1 de enero de 2008

Asma Bronquial

Enfermedad por Inhalantes

En los últimos consensos de expertos, el asma se define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que intervienen múltiples células, (mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, neutrófilos y células epiteliales). El mecanismo por el que se origina la inflamación, aproximadamente en el 80% de los casos, es alérgico. Esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias ("pitos" o silbidos respiratorios), dificultad respiratoria, opresión torácica y tos (especialmente por la noche y/o primeras horas de la madrugada). Estos síntomas se asocian habitualmente con una limitación variable del flujo aéreo que es, al menos parcialmente, reversible de modo espontáneo o con tratamiento. La inflamación también provoca un aumento de la respuesta de las vías aéreas a una diversidad de estímulos inocuos para el resto de la población, que se denomina hiperreactividad bronquial.

El asma es una enfermedad muy frecuente, que puede afectar a individuos de cualquier edad, raza y área geográfica, aunque es mayor en los países más desarrollados. En España su prevalencia se sitúa en torno al 5% de la población adulta y hasta en un 10 % de los niños, tendiendo a incrementarse en los últimos 20 años en ambos grupos de población. En la edad infantil es más frecuente en los varones, aunque con los años se va igualando progresivamente para pasar a ser más frecuente en las mujeres, a partir de la cuarta década de la vida.

En los niños menores de 5 años, los virus son los principales inductores de hiperreactividad bronquial y, para muchos expertos, la existencia de dos episodios de sibilancias asociados a infección respiratoria se considera ya diagnóstico de asma bronquial. Sin embargo, en los niños escolares, aunque los virus pueden comportarse como desencadenantes de una crisis de asma, una base alérgica demostrada es la responsable de la inflamación de la vía aérea y, en consecuencia, del asma en más del 80% de los casos.

Para desarrollar asma bronquial en la infancia, se describen los siguientes factores de riesgo:
Historia familiar de alergia.

Padecer dermatitis atópica y/o rinitis alérgica.

Exposición permanente a alergenos en el interior de los domicilios, tales como epitelios de mascotas o ácaros del polvo.

Abandono precoz de la lactancia materna.

Infecciones virales repetidas durante la primera infancia.

Exposición pasiva al humo del tabaco, principalmente cuando la madre es la fumadora.
Tradicionalmente el asma se ha clasificado en:
Asma extrínseca: Engloba todos aquellos casos en los que se demuestra la existencia de IgE específica para un alergeno relevante concordante con la clínica del paciente. Supone aproximadamente entre el 70-85% de los casos, según los estudios. Se denomina también asma alérgica e incluye el asma por inhalantes (pólenes, ácaros, animales, hongos y agentes ocupacionales) y las crisis de asma por alimentos, medicamentos e himenópteros. El asma alérgica puede, a su vez, dividirse en estacional y perenne, en función del ciclo temporal que tengan los inhalantes que lo provocan.


Asma intrínseca: Recoge el resto de los casos en los que no es posible identificar una causa alérgica. Ejemplos típicos son el asma asociada a procesos infecciosos, el asma inducido por la existencia de reflujo gastroesofágico o el asma por inhalación mantenida de vapores irritantes. Incluye también los casos de ASA-tríada en los que el asma se asocia a poliposis nasosinusal y/o a intolerancia a AINES (antiinflamatorios no esteroideos) como la aspirina, que desencadenan crisis de asma.
Existe una serie de agentes que, si bien no son causantes del asma, sí pueden desencadenar una crisis en individuos asmáticos:
Contaminantes ambientales, como partículas de motores diesel, ozono, óxido nitroso y compuestos azufrados, pueden propiciar una crisis asmática. En los días de mayor contaminación ambiental se ha comprobado una mayor demanda en los servicios de urgencias por crisis de asma. Además, la contaminación puede aumentar la potencia de algunos alergenos, como ciertos pólenes (el más estudiado es el abedul).


El humo del tabaco tiene un efecto irritante directo sobre la mucosa de los bronquios, lo que perjudica aún más la función respiratoria de los pacientes asmáticos. Por otra parte, parece aumentar la posibilidad de desarrollar asma en los niños expuestos de forma pasiva, posiblemente por un efecto también irritativo de la vía aérea.


La inhalación de productos irritantes como la lejía, amoníaco, etc. por su efecto irritativo sobre la mucosa de la vía respiratoria.


El ejercicio puede producir una obstrucción de la vía aérea, especialmente si se realiza en un ambiente frío. El aire se debe calentar antes de llegar al alvéolo pulmonar, acción que normalmente se realiza en la mucosa nasal. Cuando hacemos ejercicio, los volúmenes de aire movilizados son mayores y no es posible calentarlos adecuadamente por la mucosa nasal, por lo que es la mucosa bronquial la que realiza parte de dicho cometido. Esto puede originar alteraciones locales en la mucosa, ya afectada previamente, que derivan en crisis de asma.


Fármacos: Los betabloqueantes (usados en el tratamiento de la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y glaucoma) pueden provocar una crisis de broncoespasmo en pacientes asmáticos. La toma de aspirina y otros AINES puede desencadenar una crisis en asmáticos con ASA-tríada que padecen intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos.
El diagnóstico del asma se basa, fundamentalmente, en la realización de una exhaustiva historia clínica. El paciente tiene tos (con o sin expectoración), sensación de falta de aire, sibilancias y/u opresión torácica (sobre todo con el esfuerzo o por las noches). Con frecuencia se asocia sintomatología nasal y/u ocular. Además, hay que valorar la posible asociación de los síntomas con una mayor concentración de alérgeno en el ambiente.

Los síntomas referidos no siempre están presentes al mismo tiempo. Con frecuencia, sobre todo en la infancia, el único síntoma es la tos. Dependiendo de la intensidad y frecuencia de sus manifestaciones, el asma se clasifica por su intensidad en asma episódica, leve persistente, moderada y grave. La mayor parte de los pacientes tienen los primeros grados de la enfermedad y muchos no piensan que lo que realmente padecen es asma.

Diversos parámetros analíticos (eosinofilia, IgE total o proteína cationica del eosinófilo elevada) y/o radiológicos pueden ayudar al diagnóstico, pero no suelen ser imprescindibles.

Es necesario valorar siempre la existencia de obstrucción bronquial mediante una espirometría basal y su posible reversibilidad con el test de broncodilatación (espirometría antes y después de emplear un broncodilatador inhalado). Cuando el estudio previo es negativo y la historia no es concluyente, en ocasiones puede estar indicada la realización de un test de histamina o de metacolina, en los que se valora la existencia o no de hiperreactividad bronquial.

El diagnóstico de la posible causa del asma es imprescindible y ha de ser realizado por el alergólogo. Se basa en la historia clínica y en los tests cutáneos, aunque, en ocasiones, también es precisos la determinación de IgE específica sérica (CAP) y/o los tests de provocación específicos (sobre todo el bronquial). Conocer precozmente el origen del asma permite adoptar las medidas ambientales y terapéuticas adecuadas para controlar la enfermedad, mejorar su pronóstico e incluso curar el asma.

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